Longtemps, trop longtemps la question est restée sans réponse, faute de savoirs et d’arguments probants. Aujourd’hui, nombre d’établissements hospitaliers l’ont inscrite à leur agenda. Certains cherchent des solutions appropriées, d’autres se sont même déjà engagés dans des pratiques innovantes. Il y va de la santé des rivières et des milieux aquatiques.
Dans les hôpitaux comme dans la plupart des secteurs de la vie économique et sociale, des initiatives ont été prises depuis deux ou trois décennies pour réduire les impacts environnementaux d’une multitude d’activités et de gestes quotidiens. On s’y est par exemple préoccupé progressivement d’économie d’énergie et de papier, de recyclage des déchets, de mobilité douce, de politique locale d’achats alimentaires, etc.
La prise de conscience des risques liés aux rejets de déchets médicamenteux dans les réseaux d’eaux usées est plus récente. Et pour cause. L’écotoxicologie, cette discipline scientifique qui étudie le comportement et les impacts des substances polluantes sur les espèces vivantes, n’en est encore qu’aux balbutiements.
Non seulement, les outils d’analyse disponibles actuellement, "ne permettent d’identifier qu’une toute petite partie de la pollution par les micropolluants", mais leurs effets cocktail (leurs combinaisons et interactions par exemple lorsqu’ils se dégradent) sont encore mal connus et "les législations environnementales en vigueur ne tiennent guère compte des conséquences réelles induites par des cocktails de substances chimiques" (1). En Suisse, par exemple, la législation fédérale n’impose aux établissements hospitaliers aucune obligation de traiter eux-mêmes tout ou partie de leurs eaux usées.
N’empêche. Quel que soit le déficit actuel des connaissances sur les résidus médicamenteux et plus globalement sur les micropolluants, et même si l’on estime généralement, au vu de leur faible concentration (souvent mesurée en nanogrammes), qu’ils ne présentent pas de danger pour la santé humaine, il y a quasi-unanimité pour dire aujourd’hui qu’il serait risqué de les sous-estimer et de ne pas faire acte de prévention. Mais cela suppose aussi une pesée d’intérêts entre les avantages (l’apport des médicaments à l’amélioration de la qualité de vie) et les inconvénients (leur dangerosité pour les humains et pour l’environnement).
Initiative conjointe sur les rives lémaniques
La Commission Internationale pour la Protection des Eaux du Léman (CIPEL), qui mène depuis quelque temps déjà des recherches sur la présence dans le lac de plusieurs principes actifs, a fait de cette thématique une priorité de son plan d’action 2011-2020 (2). Les Hôpitaux universitaires de Genève (HUG), de leur côté, ont lancé une étude sur les risques d’impact environnemental des médicaments dont les conclusions sont attendues pour l’été 2014.
Ces deux institutions ont fait un pas supplémentaire en décidant d’organiser ensemble, début novembre à Genève, un séminaire sur les rejets des établissements de soins et la qualité des milieux aquatiques auquel ont participé de très nombreux professionnels suisses et français engagés dans les domaines de l’eau et de la santé. Les contributions très ciblées d’une dizaine d’intervenants leur auront en tout cas permis de se faire une idée plus précise à la fois des défis posés, de l’état des recherches et des initiatives en cours.
Didier Ortelli, chimiste délégué du Canton de Genève, note par exemple quatre bonnes raisons de s’intéresser à la problématique des résidus de médicaments et de leur impact sur l’environnement : leurs propriétés particulières (œstrogènes, antibiotiques, etc…), leurs effets parfois très marqués (comme dans le cas des produits anti-cancéreux), leur production et distribution massive, et leurs impacts sur les écosystèmes, notamment sur les populations de poissons.
Certes, dit-il, "les produits pharmaceutiques ne présentent généralement que peu de danger du point de vue de la toxicologie aiguë des animaux aquatiques ; à long terme, ils peuvent par contre induire des impacts sur la croissance des animaux et des plantes aquatiques, surtout à proximité des rejets des stations d’épuration". Il rappelle aussi, ce qu’avait démontré une récente recherche scientifique (3), que les traitements d’eaux usées n’empêchent pas le développement dans l’environnement du phénomène de multirésistance de bactéries devenues insensibles simultanément à plusieurs antibiotiques.
Stratégies complémentaires
Pour relever le défi, deux types d’actions paraissent indispensables, en amont (à la source) et en aval (en bout de chaîne) de l’usage non seulement des médicaments, mais aussi des autres produits potentiellement polluants utilisés par des établissements hospitaliers. Car les activités des différents services médicaux (chirurgie, radiologie, médecine nucléaire, et autres) et des laboratoires génèrent quantités de résidus infectieux, toxiques, voire radioactifs.
– Pour Benoît Roig, professeur à l’Université de Nîmes et co-directeur du Programme européen PHARMAS, il est clair que "la présence des produits pharmaceutiques dans l’environnement peut être réduite par le biais d’actions en amont liées directement ou indirectement à la consommation". De ce point de vue, la panoplie des mesures préventives qui pourraient être prises est relativement étendue. Elle concerne notamment et entre autres exemples :
- les industries pharmaceutiques (production de nouvelles substances plus facilement biodégradables)
- les médecins et les pharmaciens (prescriptions davantage attentives aux choix et aux dosages des médicaments)
- les patients (sensibilisation aux problèmes liés à la dangerosité des déchets médicamenteux, au non-respect des doses prescrites, à l’automédication ou encore à l’élimination des substances non utilisées)
- le personnel hospitalier (formation continue aux bonnes pratiques en matière de gestion des médicaments)
- les assurances maladies (incitations financières pour limiter la consommation).
- S’agissant des actions à mener en aval, on dispose aujourd’hui des résultats d’un important travail mené de 2007 à 2012 au sein du Programme PILLS, un projet européen regroupant six pays partenaires (4). De sa synthèse de conclusion, on retiendra notamment que :
- le pourcentage de produits pharmaceutiques distribués dans les hôpitaux comparés à ceux prescrits à l’extérieur est relativement peu élevé (20% environ) ; néanmoins, les établissements hospitaliers doivent être considérés comme des "points chauds" en raison de la charge élevée de substances contenues dans leurs eaux usées déversées dans les réseaux d’égouts municipaux ; le risque écotoxicologique des eaux usées hospitalières est d’ailleurs jugé plus important que celui des eaux municipales ;
- pour éliminer la plupart des produits pharmaceutiques des eaux usées, les traitements biologiques se révèlent insuffisants et il faut recourir à des technologies avancées (prétraitement par bioréacteur à membrane suivi d’un traitement par ozonation et/ou charbon actif, ou traitement ultraviolet de grande intensité lumineuse) ;
- il existe par temps de pluie un risque que les rejets urbains des réseaux unitaires provoquent un déversement des eaux usées hospitalières dans les cours d’eau et donc aussi un risque potentiel de propagation des bactéries résistantes aux antibiotiques et pathogènes ;
- dans les établissements hospitaliers à forte concentration de déchets pharmaceutiques, on peut se demander – compte tenu des impératifs techniques et des capacités financières – s’il convient de traiter localement les eaux usées, ou du moins de les prétraiter de façon partielle, voire de séparer des eaux usées celles qui sont chargées de résidus médicamenteux.
Très concrètement, ce séminaire a également donné l’occasion aux participants de constater qu’en matière de traitement des effluents liquides hospitaliers il n’y a pas véritablement de solution passe-partout et, que l’on soit à Genève ou à Lausanne, à Baden dans le canton d’Argovie ou du côté d’Annemasse en Haute-Savoie (voir la colonne de droite), les réponses fournies dépendent fortement de particularités et de contraintes locales. Même s’il n’en est de loin pas encore au stade des évaluations exhaustives, le monde hospitalier est manifestement entré dans l’ère de l’écopharmacovigilance.
Bernard Weissbrodt
NOTES
- Nathalie Chèvre & Suren Erkmann, "Alerte aux micropolluants", Collection Le savoir suisse. Lire également dans aqueduc.info l’interview de Stephan Ramseier, conseiller scientifique des Services Industriels de Genève : "Que faire des micropolluants dans l’eau potable ?"
- La CIPEL a notamment pour mission de mener des recherches sur la qualité des eaux du Léman, de recommander les mesures à prendre pour remédier à leur pollution et participer à l’élaboration de réglementations internationales en la matière. Son plan d’action 2011-2020, "Préserver le Léman, ses rives et ses rivières aujourd’hui et demain", porte sur quatre grandes orientations : bon état, eau potable, cadre de vie et changements climatiques. Pour en savoir plus, consulter le site cipel.org
- "Des gènes de résistance aux antibiotiques dans le Léman", Eawag, mars 2012
- Document de synthèse : "Les résidus pharmaceutiques dans le système aquatique – un défi pour l’avenir", disponible sur le site internet du projet PILLS (Pharmaceutical Input and Elimination from Local Sources). Ce programme de partenariat européen regroupait deux syndicats intercommunaux d’assainissement et de gestion des eaux d’Allemagne et des Pays Bas, deux institutions de recherche de Suisse (eawag) et du Luxembourg, et deux universités d’Écosse et de France.
